Приложения

Страница 1

№

п/п

Утверждение

Наверняка нет

Скорее нет

Затрудняюсь ответить

Пожалуй да

Безусловно да

1

Из-за болезни я не могу работать с прежней работоспособностью, стал(а) слабым(ой), немощным(ой), сам(а) себе неприятен(а)

2

Болезнь осложняет взаимоотношения в моей семье, чувствую, что надоел(а) родным со своей болезнью

3

Из-за болезни приходится себя во многом ограничивать, боюсь употреблять спиртное, ограничиваю себя в еде, избегаю ходить в гости, отказываю себе в развлечениях

4

Из-за болезни ухудшились отношения на работе, чувствую, что сотрудники стали хуже относиться ко мне, не сочувствуют и даже придираются

5

Считаю, что у меня меньше свободного времени, чем у здоровых людей, из-за болезни много времени уходит на лечение, больницы

6

Из-за болезни не могу работать там, где хочу. Моя болезнь мешает мне занять лучшее положение в обществе, сделать карьеру

7

После того как заболел (а), замечаю изменения в своей внешности, стал(а) некрасивым(ой), неприятным(ой) для окружающих

8

Моя болезнь сделала меня несчастным(ой), заставляет чувствовать себя не таким(ой), как все

9

Моя болезнь мешает мне общаться с окружающими, чувствую, что отдаляюсь от людей

10

Болезнь наносит мне значительный материальный ущерб, вынуждает тратить средства на лечение, не дает возможности больше зарабатывать